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  • 胃肠道肿瘤合并肝硬化门静脉高压症的外科处理
  • 发布时间:2019-01-01 17:03 | 作者:未知 | 来源:网上收集 | 浏览:
  • 【关键词】  胃肠道肿瘤 肝硬化 高血压 门静脉

        肝硬化门静脉高压症(portal hypertention, PHT)患者均存在不同程度的肝功能损害并有不同程度的低蛋白血症和凝血机制障碍,此类患者如接受腹部手术、麻醉等刺激,将进一步加重肝脏负担,而最终导致其病死率显著升高。肝硬化患者行腹部择期或急诊手术可使腹部疾病本身和肝硬化PHT的危险因素相叠加,术后可能发生严重并发症,手术创面出血和术后胃肠道静脉曲张大量出血的风险增加,其本身可引起死亡,并可导致肝功能进一步恶化,出现肝功能衰竭。腹部手术也可使先前存在的腹水征进一步加重,从而发生术后急性难治性腹水,使患者的治疗更复杂。目前临床医师已普遍认识到当腹部外科疾病需手术而又同时合并肝硬化PHT时的治疗十分棘手,是当今的医学难题之一[1-3]。

        为了减少胃肠道肿瘤合并肝硬化PHT的病死率和手术并发症的发生率,除对肿瘤本身选择最合理的手术外,有时还必须对PHT进行合理的处理。因此,必须对腹部疾病以及肝功能状况和PHT程度作出准确的术前评估。

        1  胃肠道肿瘤和肝硬化PHT的术前评估

        1.1  胃肠道肿瘤  主要是明确肿瘤部位和病期。胃肿瘤需明确是位于贲门、胃体或胃窦部以及进行术前分期。结直肠肿瘤需明确肿瘤位于右半、左半结肠、乙状结肠或直肠。对胃肠道肿瘤的确诊依赖于胃镜和肠镜,病期可行B超、螺旋CT、MRI以及内镜超声等检查,评估肿瘤在胃肠壁的浸润深度、有无淋巴结转移、肝转移以及腹膜转移等。明确肿瘤部位和病期对合理选择手术方式包括是否需同时处理PHT及其术式等均有重要意义。

        1.2  肝功能状况及门静脉高压症程度  腹部外科疾病手术前评估肝储备功能及PHT程度,估计患者对腹部手术的耐受性以及是否需同时行PHT手术极为重要。

        1.2.1  肝脏储备功能状况评估  目前常用Child?鄄Pugh分级。此外,利用螺旋CT测定肝脏体积以及单光子发射计算机断层摄影(SCPECT)进行肝脏的功能体积测定评估肝脏储备功能很有意义。肝功能A级、肝脏体积缩小不明显者,对手术的耐受性好,对腹部手术及PHT手术选择的自由度较大。肝功能B级,肝体积中等度缩小者,手术的风险较大,有可能术后发生肝功能恶化,选择手术方式时必须十分谨慎。即使肝功能B级,但肝脏体积显著缩小者,手术风险极大,很有可能术后(即使行较小的手术)发生肝功能衰竭,原则上不宜行手术治疗,肝功能C级,除非肝脏体积缩小不显著,又需行急诊手术者,否则是手术的禁忌证。

        1.2.2  PHT程度评估  PHT程度评估依据食管胃底静脉曲张的大小、范围以及血流动力学状况,需行内镜检查、磁共振门脉成像(MRPVG)以及多普勒超声(DUS)检查等。内镜可发现食管胃底静脉曲张的大小、多少和范围,MRPVG可显示门静脉系统解剖,包括侧支血管的大小、多少和部位等。DUS可显示向肝血流或离肝血流,有经验的DUS检查者可较准确检测门静脉和(或)肝动脉的肝血流量。以上肝脏和门静脉系统解剖学和血流动力学研究对在行腹部手术时是否需同时行PHT手术以及行何种PHT手术提供极有价值的信息[4]。

        1.2.3  脾亢程度评估  迄今脾亢程度分级尚无明确的定量指标。我们在治疗PHT患者中,将脾亢程度作如下定义:①轻度脾亢:血WBC≥3.2×109/L~<4.0×109/L,PLT≥70×109/L~<100×109/L。②中度脾亢:血WBC≥2.5×109/L~<3.2×109/L,PLT≥50×109/L~<70×109/L。③重度脾亢:血WBC<2.5×109/L,PLT<50×109/L。但需行多次测定,结果一致才作定论。在肝硬化患者只有重度脾亢时才行脾切除加预防性断流术,如果对胃肠道肿瘤患者考虑术后行化疗,在中度脾亢时就需行脾切除术或脾动脉结扎术。

        2  术式选择

        对胃肠道肿瘤进行治疗时需考虑:①肿瘤部位。②肿瘤TNM分期。③肝脏储备功能。④门静脉高压症的程度,包括有无食管胃底静脉曲张出血史、静脉曲张的大小和范围以及脾亢程度。

        对手术耐受性评估主要依据肝脏储备功能(Child?鄄Pugh分级、肝体积大小)。肝功能A级、肝体积缩小不明显者,手术原则按肿瘤分期。肝功能B级、肝体积中等度缩小者,宜缩小胃肠道肿瘤的手术范围,行病灶切除和可见淋巴结切除,肉眼无明确肿瘤残留即可,而不宜行标准的根治术,因为手术和麻醉时间过长,可能使处于临界状态的肝储备功能发生不可逆的恶化,最终导致患者死于肝功能衰竭。这里特别强调的是,即使肝功能A级,但肝体积明显缩小者,手术也必须十分慎重。此外,肝功能B级,有中等量腹水者手术的耐受性差,胃肠道手术后的并发症多(包括吻合口漏和腹水感染等),必须十分慎重。肝功能C级者原则上不行手术治疗。

        在行胃肠道肿瘤手术时,是否需同时施行针对门静脉高压症的手术,主要取决于患者有无食管胃底静脉曲张出血史、静脉曲张的大小、部位和范围以及脾亢程度,两种手术同时施行时更应注意评估患者对手术的耐受性[5]。为患者腹部外科疾病施行手术时,只要患者存在向肝性门静脉血流原则上不行分流性手术,而行各种断流术。根据肝脏储备功能可行脾动脉结扎,脾动脉结扎加胃左动脉、冠状静脉结扎,脾动脉结扎加胃小弯侧断流,脾切除或脾切除加贲门周围血管离断术(除行胃近端手术外,原则上不行规范的断流术)。针对脾亢,如肝功能尚好者可行脾切除术,否则可行脾动脉结扎术。

        对胃肠道肿瘤手术我们常规选用正中切口,为了避免经肝圆韧带转移和增加暴露,我们常规切除肝圆韧带。但是,当胃肠道肿瘤合并肝硬化PHT时,我们保护肝圆韧带免受损伤,维护自发性的门体静脉侧支通路[6]。

        在手术顺序上,为减少术中出血,可先行脾动脉结扎,然后施行胃肠道肿瘤的手术,最后再行各种断流术。但是,在手术中必须十分注意无瘤和无菌原则。

        肝硬化PHT时,术后极易引起腹水,又因淋巴清扫等引起淋巴液渗出或漏,使腹水更为严重,治疗更困难。因此,手术中需结扎或缝扎可疑的淋巴管等,并尽可能行后腹膜缝合,以减少淋巴漏。

          由于肝硬化时,因门静脉压力升高静脉回流障碍和低蛋白血症,胃肠壁水肿及术后腹水或腹水感染使吻合口漏发生的风险大大增加,因此,我们常规用吻合器切断和吻合,同时用可吸收缝线加固缝合,以防断端和吻合口裂开、出血。

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